وبلاگ آموزشی پورگرمرودی

تهویه مصنوعی در نوزادان

گردآوری و تنظیم : پورگرمرودی

موارد تجویز کمک تنفسی

هیپوکسمی قابل توجه – Pao2 کمتر از 50 تا 60 میلی متر جیوه در زمانی که Fio2 بیش از 60 تا 80%  میباشد.

افزایش Paco2 به بیش از 50میلی متر جیوه با افت PH به کمتر از 20/7

حملات مکرر آپنه که به سایر شکلهای درمان جواب نمی دهد.

شیرخواران نارسی که وزنشان کمتر از 1000 گرم است و دچار هیپوکسمی یا دیسترس تنفسی هستند.

اهداف تنفس آسیسته

تسریع تبادل گاز و کاهش مقدار تلاش که برای حفظ تنفس (Ventilation ) لازم است.

تفسیر گازهای خون نوزادان

بررسی کامل تبادلات گازی نیاز به دانستن:

·         اکسیژناسیون  و حمل اکسیژن

·         تنفس و تهویه و حمل CO2

·         تفسیر گازهای خون

بررسی فیزیکی

·         معاینه پوست و مخاط (تاخیری )

·         Capillary Refill

تفاوت تنفس در نوزاد و بزرگسالان

طرح های غیر طبیعی نفس کشیدن

واکنش به Co2 و O2

دیواره قفسه سینه

مقاومت راه هوایی

کمپلیانس ریه

اقدام لازم برای تحریک نوزادان برای تنفس:

تحریکات تنفسی( لمسی)

تشک های نوسان ساز یا تشک های آبی

تئوفیلین یا کافئین

تنظیم اولیه تنفس مکانیکی

تنظیم ونتیلاتور بر اساس

·         ABG

·         علائم بالینی

دکمه های کنترل در ونتیلاتورهای Pressure Control

PIP

RATE (Frequency )

I/E Ratio

Volume

Time ins.

Peak Flow

PEEP

Fio2

مقادیر پیشنهادی برای تنظیم اولیه ونتیلاتور

PIP (Peak Ins. P. )

بطور کلی افزایش PIP

·         کاهش Paco2

·         افزایش VT

·         افزایش تنفس آلوئولی

·         افزایش فشار متوسط راه هوایی

·         افزایش اکسیژناسیون

مقدار تنظیمی در نوزادان با ریه های طبیعی 12-18cmH2

مقدار تنظیمی در نوزادان با ریه های سفت یا RDS 20-25 cmH2o

RATE (Frequency )

افزایش f باعث

·         کاهش paco2

·         PHá

·         O2sat á

مقدار طبیعی با ریه طبیعی10- 20

مقدار طبیعی نوزادان باریه طبیعی 20-40

Fباید طوری تنظیم شود که افزایش زمان بازدم باعث احتباس هوا یا Auto peep  نشود.

I/E Ratio

بطور کلی

·         در ریه های معمولی نسبت  I/E  1:4 تا 1:2

·         در ریه های سفت       I/E  1:3 تا 1:1

گاهی هم برای بهتر کردن اکسیژن نسبت معکوس دم به بازدم استفاده می شود.

Volume

حجم وابسته به

·         PIP

·         PEEP

·         کمپلیانس ریه

·         مقاومت

·         زمان دم

زمان دم

در ریه های معمولی 0.4 -0.8 sec

در ریه های سفت 0.3-0.5sec

·         یعنی زمان دم در فیبروز ARDS باید کمتر باشد.

Peak Flow

 4-10 lit/min      

PEEP :

وقتی استفاده میشود که با 60% = FIO2 E Pao2 بیمار زیر 50 باشد

در ریه های طبیعی  2 – 3 cmH2o

در ریه های سفت 4 – 5 cmH2o

FIO2 :

Pao2 = در شیر خواران نارس 55 – 85

در Volume Control حجم جاری 6-8 ml/kg تنظیم میشود.

موارد استفاده H.F.V :

آمفیزم ریوی

فیستول برونکوپلورال

آخرین حربه جهت افزایش Pao2 و کاهش Paco2

هدف: انتقال حداقل حجم جاری و حداکثر PEEP

نکته : در ونتنیلاتورهای معمولی نمی توان این تنفس را ایجاد کرد.

راه های افزایش و بهبود Pao2 :

قدم اول :

افزایش FIO2 تا 60%

افزایش PEEP تا 5 cmH2o

قدم دوم: افزایش PIP بتدریج (1 – 2 CmH2o) تا حد 25cmH2o

قدم سوم : افزایش RATE تا 45

قدم چهارم: افزایش مدت دم و نسبت معکوس I/E

نکته: بطور کلی هدف افزایش peep و حجم جاری اندک میباشد.

راه های کاهش PaCo2 :

افزایش PIP تا 25 cmH2o

افزایش Rate تا 45

رطوبت هوای دمی :

32 – 34 و 40% - 36

حفظ و حراست ونتیلاتور

Humidifier

Panel

Tubing Set

Alarm

Alarms

n     Audible

n     Visual

LAW : هیچ صدای آلارمی نباید شنیده شود

نکته: فقط اکتفا به وجود آلارم نداشته باشیم و سرکشی مرتب و بر بالین بیمار از وظایف مهم می باشد.

Oxygen Alarm

علت وقتی خطای آنالیزور اکسیژن بود تدبیر کالیبره کردن آنالیزور می باشد.

اشکال وقتی در منبع اکسیژن بود آلارم Low O2 Supply

تدبیر ( اتصال اکسیژن سانترال یا کپسول – یا رفع اشکال اتصال موجود )

Pressure Alarms

High Pressure Limit

Low pressure Limit

Low O2 pressure

Low Air pressure

Low PEEP CPAP

High Pressure Limit :

فشار در ریه طبیعی (بزرگسال cmH2o 40 – 30 – نوزاد cmH2o 18 – 12 )

وقتی به محدوده تنظیم شده رسید دم قطع میشود

علتهای High Pressure Limit :

افزایش مقاومت در برابر جریان گاز:

1.      King شدن لوله

2.      گاز گرفتن لوله

3.      وجود آب در لوله های ونتیلا تور

4.      وجود ترشحات در راههای هوایی

5.      One Lung معمولا شاخه راست

6.       برونکو اسپام

7.      فتق کاف بر روی لوله

تدابیر: در جهت مشکل اولیه

علتهای High Pressure Limit :

کاهش کمپلیانس ریوی

علت: حالت پاتولوژیکی که باعث سفت تر شدن بافت ریه می شود( آتلکتازی – پنومونی -P.E  - ARDS –فیبروز ریه –پنوموتوراکس – هموتوراکس )

تدبیر : سمع ریه : کراکل-> PE ->     تجویز دیورتیک

کاهش صدای ریه         ( آتلکتازی و اینفلتراسیون )

استفاده از Peep فیزیوتراپی تنفسی وساکشن راههای هوایی

هنگام گرفتن Sigh

هنگام gaging – Coughing

Fighing

Low pressure Limit

معمولا cmH2o 10-5 پایین تر از PIP بیمار ست میشود

علت قطع ارتباط بیمار با ونتیلاتور یا وجود Leak در سیستم

تدبیر : اصلاح نشت هوا

Volume Alarms

Low Ex. TV

Low M.V

High E. T.v

High M.V